仲裁申请书

　　申请书：王某，女，汉族，x年x月x日出生，住……，身份证号码：……。

　　被申请人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。联系电话：

　　请求事项

　　请求依法裁决被申请人支付申请人：1、住院伙食补贴：x天×30=……元;2、一次性伤残补助金：25个月×3500元/月=87500元;

　　3、停工留薪工资：3500元/月×12=42000元;4、交通费：2000元;5、鉴定费：320+2500(司法鉴定费用)=2820元;6、一次性支付生活护理费为：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付伤残津贴：2975×24个月=71400元;8、取内固定费：20000元。共计839136元。

　　事实与理由

　　于2012年5月7日申请人王某受雇于被申请人从事定型上布工，约定月工资为3500元。于2013年3月4日晚上10点30分左右，申请人在上布时，因胚布太乱申请人在转车时布缠住脚致使被步吊至3米左右高，后因步承受不住申请人从高处摔下后不省人事。后被送往长乐市医院接受治疗。因病情严重，被送往……医院治疗，入院诊断：……。于2014年1月8日出院，共住院……天。出院诊断：……。此次工伤事故给申请人造成重大损失，具体损失如下：医疗费和住院护理费已由被申请人支付。1、住院伙食补贴：x天×30=……元;2、一次性伤残补助金：25个月×3500元/月=87500元;

　　3、停工留薪工资：3500元/月×12=42000元;4、交通费：2000元;5、鉴定费：320+2500(司法鉴定费用)=2820元;6、生活护理费为：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、伤残津贴2975×24个月=71400元;8、取内固定费：20000元。共计839136元。

　　此后，申请人多次向被申请人交涉协商工伤保险待遇，但未果。因此，申请人为维护自己的合法权益，特依据《劳动合同法》第92条之规定向贵委提出仲裁申请，请求贵委依法予以裁决，以此维护申请人的合法权益。

　　此致

　　……劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　2014年月

　　仲裁申请书

　　申请书：王某，女，汉族，x年x月x日出生，住……，身份证号码：……。

　　被申请人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。联系电话：

　　请求事项

　　请求依法裁决被申请人支付申请人：1、住院伙食补贴：x天×30=……元;2、一次性伤残补助金：25个月×3500元/月=87500元;

　　3、停工留薪工资：3500元/月×12=42000元;4、交通费：2000元;5、鉴定费：320+2500(司法鉴定费用)=2820元;6、一次性支付生活护理费为：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付伤残津贴：2975×24个月=71400元;8、取内固定费：20000元。共计839136元。

　　事实与理由

　　于2012年5月7日申请人王某受雇于被申请人从事定型上布工，约定月工资为3500元。于2013年3月4日晚上10点30分左右，申请人在上布时，因胚布太乱申请人在转车时布缠住脚致使被步吊至3米左右高，后因步承受不住申请人从高处摔下后不省人事。后被送往长乐市医院接受治疗。因病情严重，被送往……医院治疗，入院诊断：……。于2014年1月8日出院，共住院……天。出院诊断：……。此次工伤事故给申请人造成重大损失，具体损失如下：医疗费和住院护理费已由被申请人支付。1、住院伙食补贴：x天×30=……元;2、一次性伤残补助金：25个月×3500元/月=87500元;

　　3、停工留薪工资：3500元/月×12=42000元;4、交通费：2000元;5、鉴定费：320+2500(司法鉴定费用)=2820元;6、生活护理费为：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、伤残津贴2975×24个月=71400元;8、取内固定费：20000元。共计839136元。

　　此后，申请人多次向被申请人交涉协商工伤保险待遇，但未果。因此，申请人为维护自己的合法权益，特依据《劳动合同法》第92条之规定向贵委提出仲裁申请，请求贵委依法予以裁决，以此维护申请人的合法权益。

　　此致

　　……劳动争议仲裁委员会

　　申请人：XX

　　2014年XX月XX日