刑事自诉状

　　自诉人姓名： 性别： 年龄：

　　籍贯： 职业： 住址：身份证号码：

　　被告人姓名： 性别： 年龄：

　　籍贯： 职业： 住址： 身份证号码：

　　案由：

　　诉讼请求：

　　事实和理由：

　　触犯了《中华人民共和国刑法》第××条第×款规定，已构成虐待罪，请人民法院依法追究被告人的刑事责任。

　　此致

　　××市××县人民法院

　　具状人：××

　　代书人：××市×律师事务所律师××

　　××年×月×日

　　附：

　　一、证人××，基本情况

　　××，基本情况

　　××，基本情况

　　二、其他物证或书证。