委托单位：________________

　　法定代表人：________________

　　受委托人：

　　姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________

　　姓名：________，工作单位：________________ 职务：________，职称：________________

　　现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

　　代理人____________的代理权限为：____________________

　　代理人____________的代理权限为：____________________

　　委托单位：________________(盖章)

　　法定代表人：________________(签名)

　　______年___月___日